〔별지 제4호서식〕

출산 전 준비금 지원 신청서 (제6조제5항제1호 관련)

출산 전 준비금 신청
임 산 부		주민등록번호		임산부등록여부		등 록( ) 미등록( )
임신주수	( )주 ( )일		출산예정일			태아수( )
주 소				연 락 처
은행계좌번호	은행명：( ) 계좌번호：( ) 예금주：( )
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위와 같이 출산 전 준비금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 완도군수 귀하
<첨부서류> ∙ 임산부 주민등록등본 또는 초본 ∙ 임신 확인서 (의료기관 임신진료 확인서 또는 소견서) ∙ 통장사본 ∙ 조기분만시 미숙아 출생보고서 ※ 신청기간 : 임신5개월(20주) ～ 임신8개월(32주)