지원신청 차수	신 청	신선 : □ 1차 / □ 2차 / □ 3차 / □ 4차/ □ 5차(자체사업)									체외수정시술 지원신청서 □ 신선배아/ □ 동결배아
		동결 : □ 1차 / □ 2차 / □ 3차/□ 4차(자체사업)
	재신청	신선 : □ 1차 / □ 2차 / □ 3차 / □ 4차/ □ 5차(자체사업)
		동결 : □ 1차 / □ 2차 / □ 3차/□ 4차(자체사업)
지원보건소	1차:		2차:		3차:			4차:				5차:
본인 성명				주민등록번호
				국 적
배우자 성명				주민등록번호
				국 적
주 소	(E-mail: )
배우자 거주지	(E-mail: )
연 락 처	자택			본인휴대폰					배우자휴대폰
건강보험 가입구분	본인	□ 지역 □ 직장				배우자				□ 지역 □ 직장
가구원수 및 건강보험료	가구원 수	명				건강보험료 고지금액 (합산금액)				원
의료보장	□ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담금경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/□지역/□혼합(직장+지역)
※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음
※ 붙임서류 1. 진단서(체외수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임진단서는 ‘정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사’에게 발급받아 제출해야 함 2. 건강보험증 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서(원본 대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) 4. 주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, 「전자정부법」에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명) 완도군수 귀하
※ 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.

〔별지서식1호〕

난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. –다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용 (시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민감정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 “시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명		관 계	동의확인(서명)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.