[붙임2-2]

(앞면)

환아관리(특수식이 및 의료비) 지원신청서 (접수번호： )
① 환 자 명			② 질환명			③ 주 민 등록번호				④ 보호자 성 명
⑤ 주 소								⑥ 전 화 번 호
⑦ 진단기관명 (소 재 지)					⑧ 진 단 일 자
⑨ 치료일시
⑩ 본인부담금액
⑪ 지원사항		□ 특수조제분유 □ 저단백식품 □ 의료비지원(선천성갑상선기능저하증)
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 특수조제분유 등 지원을 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인) 20 년 월 일 완도군수 귀하
첨부서류	1. 의사진단서 1부 (정밀검사비 신청시, 특수분유 및 의료비 최초 신청시) 2. 영수증 1부 {정밀검사비 신청시 정밀검사 영수증, 선천성갑상선기능저하증은 의료비 (약제비 포함) 영수증 등 세부내역서} ※ 갑상선기능저하증 의료비지원시 신청일로부터 1년 이내의 영수증만 유효함 3. 질병명이 명시된 소견서(변경사항 발생 시) 4. 입금계좌통장 사본 1부 (최초 신청 시 또는 변경사항 발생 시에 한함) 5. 주민등록사본 1부 ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략
보건소장 심사의견
지급결정액							결 정 년월일