[서식4호]

(앞면)

소아 암환자 의료비 지원신청서(환자용)
지원 대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드
	지급계좌번호				은행/예금주
	의료보장	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 (□1종 / □2종 / □특례 종 / □차상위 본인부담금 경감대상자)
신청인	성 명				관계
	전화번호
후원 여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음 (기관： ,금액： )
	공단환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간： ,금액： )
	개인・단체후원	□ 없음 □ 있음 (내용： ,금액： )
※ 지원신청내역
금회 신청건수	2013년도분	총 ( ) 건
	2014년도분	총 ( ) 건
2013년도분	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계									비급여 부담금(C)
				법정본인부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원					원
신청 소계	법정본인부담금		원			비급여 본인부담금						원
2014년도분	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계									비급여 부담금(C)
				법정본인부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원					원
신청 소계	법정본인부담금		원			비급여 본인부담금						원
※ 총 지원현황
구분	지급한도액	기지급액		금회 지급 결정액									예상잔액
				계			급여			비급여
2012년도	원	원		원			원			원			원
2013년도	원	원		원			원			원			원
2014년도	원	원		원			원			원			원
위와 같이 소아 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 보건소장 귀하

(뒷면 계속)