[서식8-2호]

(앞면)

행정 정보 공동 이용 사전 동의서

※ 뒷 쪽의 작성 방법을 읽고 기재합니다.

1. 사무의 명칭 ：	암환자의료비지원사업 대상자의 의료비 지원

2. 공동이용 행정 정보(구비서류)

공동이용 행정 정보(구비서류)	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
주민등록표 등･초본	서명 또는 인
건강보험증	서명 또는 인
자동차등록원부	서명 또는 인
건강보험료 납부확인서	서명 또는 인

3. 이용기관의 명칭 ： 완도군보건의료원

본인은 위 사무와 관련된 자격의 적정성 확인 및 사회보장급여의 적절한 대상자 선정･관리를 위하여 이용기관의 업무처리담당자가 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정 정보의 공동이용 등을 통하여 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년	월 일
동의인	성명	： (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	:

(뒷면)

<기재 요령>

1. “사무의 명칭ˮ

업무처리담당자가 공동이용을 통하여 처리할 사무의 정확한 명칭을 기재합니다.

2. “공동이용 행정 정보(구비서류)ˮ

“공동이용 행정 정보(구비서류)ˮ란에는 해당 민원(고객)사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 구비서류 정보 중에서 민원인(고객)이 공동이용을 동의하는 구비서류의 명칭을 기재하고, 그 옆에 서명을 하여 동의를 표시합니다.(“○ˮ 표시 등을 사용하지 않으며, 민원인(고객)이 해당 구비서류 정보를 직접 제출하고자 하는 경우에는 기재하지 않습니다)

3. “이용기관의 명칭ˮ

민원인(고객)이 공동이용에 동의한 구비서류에 대하여 공동이용을 통하여 사무를 처리하는 이용기관의 명칭 및 부서를 그 업무처리담당자가 기재합니다.

4. “성명ˮ,“주민등록번호ˮ 및“전화번호ˮ

민원인(고객)의 본인의 성명 및 주민등록번호와 직장･자택･휴대폰 전화번호 중 연락이 가능한 번호를 하나 이상 기재합니다.