< 서식 >

영유아 발달 정밀검사비 청구서(지원대상자용)
영유아 건강검진 일자		년 월 일				발달 정밀검사 일자				년 월 일
대 상 영유아	성 명					주민등록번호
	주 소
	구 분	의료급여수급권자 □ 1종 □ 2종 □ 특례
		건강보험가입자 □ 기초수급(주거․생계급여) □ 차상위 □ 일반
보호자 (대리인)	성 명			관계				전화번호
의료기관	기관명							전화번호
	주 소
검사기관 (의뢰 시)	기관명							전화번호
	주 소
청 구 금 액		￦ (원)
입금계좌	예금주		은행명				계좌번호
위 금액을 검사비로 청구합니다. 첨부 1. 영유아 건강검진 결과 통보서. 2. 진료비 영수증. 3. 영유아 발달 정밀검사 결과통보서(또는 진단서). 4. 입금통장 사본. 5. 지원대상자임을 확인할 수 있는 증빙서류. (의료급여증, 차상위계층확인서, 기초생활수급자 증명서, 건강보험증 등) 년 월 일 신청자 서명 또는 인 완도군보건의료원장 귀하