발달장애 정밀검사비 청구서(지원대상자용)

발달장애 정밀검사비 청구서
대상자	성명
	주소
	전화
보호자 (대리인)	성명					관계
의료기관명 (소재지)
청구금액	₩ ( 원)
발달장애 정밀검사비 (원)	총진료비 (A+B+C)		환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비				비급여(C)
					법정본인부담금(A)		보험자 부담금(B)
입금계좌	예금주			은행명			계좌번호
위 금액을 검사비로 청구합니다. 첨부 : 1. 진료비 영수증 1부 2. 발달장애 정밀검사 결과통보서(검사서) 1부 3. 입금통장 사본 1부 4. 발달장애 정밀검사 대상자 확인서 원본 각 1부. 년 월 일 신청자 서명 또는 인 완도군보건의료원장 귀하