의료급여심의위원회 심의자료

복합·만성질환을 가진 의료급여 수급권자가 연간 의료급여 상한    일수를 초과하여 급여를 받고자 의료급여일수 연장신청을 하였기에 개인별  질환특성과 의료접근성 및 건강권을 고려하여 이를 보장하는 범위에서  의료급여일수 연장여부를 검토·승인하기 위함.

▣ 근 거

❍ 의료급여법 제6조 (의료급여심의위원회)

❍ 의료급여법 시행규칙 제8조의 3 (의료급여일수의 상한)

❍ 의료급여법 시행규칙 별표 1 (선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차)

▣ 심의일시 : 수시

▣ 심의방법 : 서면심의

▣ 구성현황 : 위원장(1), 부위원장(1), 위원(3)

▣ 심의대상

❍ 2018~2019년도 의료급여일수 (사후)연장승인건

❍ 추가 선택의료급여기관 지정 승인건

▣ 심의내용

❍ 연장승인(조건부) : 기타질환, 만성고시질환, 등록중증질환, 희귀난치성질환

❍ 추가 선택의료급여기관 지정 : 변경, 추가지정

▣ 참고사항

❍ 조건부 연장승인(선택병의원제) 내용

- 동일질환으로 여러 의료기관 이용 및 의료쇼핑으로 인해 약물 중복투약 등의 건강상             문제가 예상되는 수급자를 대상으로 1~2개의 병·의원을 선택하여 이용하도록 함.

※ 제2선택기관 추가 지정시 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부하여 심의.

❍ 조건부 연장승인 대상

- 희귀난치성질환 중 대표 질환으로 의료급여일수 365일 + 90일(1회 연장)을 초과한 자

- 중증등록질환 중 대표 질환으로 의료급여일수 365일 + 90일(1회 연장)을 초과한 자

- 만성 고시질환 중 대표 질환으로 의료급여일수 365일 + 90일(1회 연장)을 초과한 자

- 그 외 기타질환들로 의료급여일수 365일 + 180일(2회 연장)을 초과한 자

❍ 조건부 연장승인 적용기간

- 적용 결정일로부터 차기연도 말까지 적용

- 차기연도에도 상한일수 초과시 선택병의원제도 연장

❍ 연장불승인시 조치

- 결정 통보일로부터 3개월간 진료비용 건보부담적용(입원 20%, 외래・약국 30%)           및 보건기관 진료에 한해 의료급여 적용

※ 조건부연장 대상이 불승인시 불승인기간 3개월 경과 후 다시 조건부 연장              대상자로 관리

❍ 연장승인 미신청시 조치

- 수급권자가 독촉장 수령 후 기한내 미신청시 독촉일 경과 후부터 신청시까지           진료비용 건보부담적용(입원 20%, 외래・약국 30%) 및 보건기관 진료에 한해            의료급여 적용