[별지 제1호 서식]

공공 산후조리비용 감면 신청서(완도군)

(접수번호 :           )

감면대상자 (신청인)	부					생년월일
	모					생년월일
출 생 아	성 명					성 별
	분만산부인과
	소 재 지						출생일자(예정일)
주 소
전화번호	자택					휴대전화
감면대상종류
「완도군 출산 및 양육지원」에 관한 조례 제 3조에 의거 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명(날인) 2022 년 월 일 완도군보건의료원장 귀하
첨부서류 감면 확인 증명서 1부.
【증명 민원 대조 확인 처리인】 ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.
신 청 인		성 명		생년월일			주 소
확 인 사 항		- 출생아 성명 : - 출생아 생년월일: 년 월 일 - 보호자와 관계 :
확 인 자 의견
확 인 자		(소속) (직급) (성명) 서명