장애인보장구에 대한 장애인 의료비 지급 청구서
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주민복지과 2. 장애인보장구에 대한 장애인 의료비 지급 청구.hwp
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주민복지과 2. 장애인보장구에 대한 장애인 의료비 지급 청구.hwp
[관계법령]
의료급여법 제13조
의료급여법 시행규칙 제25조제2항
[구비서류]
민원인 제출서류(본인, 가족, 법정대리인에 한하여)
1. 휠체어(의료급여 1회 이상 받은 경우)·지팡이·목발·시각 장애인용 흰 지팡이
가. 보장구급여신청서 1부 및
나. 보장구급여비 지급청구서 1부
다. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자 발행 영수증 1부
2. 기타 급여대상 장애인 보장청구
가. 보장구급여신청서 1부
나. 의사가 발행한 보장구 처방전 1부(신청인에 대한 현지 확인 후 발송된 적격통지공문을 업체에 제출)
다. 보장구급여비 지급 청구서 1부
라. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자 발행 영수증 1부
마. 보장구처방전을 발급한 의사의 보장구 검수 확인서 1부
